城乡居民医保

绩溪县城乡居民医疗保险就诊补偿流程图


 

慢性病政策调整

职工医保:

  门诊常见慢性病分为I类、Ⅱ类和Ⅲ类门诊常见慢性病,一个结算年度内个人先自付800元后,剩余部分根据规定按85%报销。I类门诊常见慢性病单个病种报销限额为9000元/年Ⅱ类门诊常见慢性病单个病种报销限额为4000元/年Ⅲ类门诊常见慢性病单个病种报销限额为3000元/年;患两种及以上慢性病的,每增加一个病种,年最高限额实行累计增加。

 I类门诊常见慢性病6种:脑出血及脑梗死(恢复期)、脑瘫、肾病综合征、自身免疫性肝病、视网膜黄斑变性、慢性肾脏病(非透析治疗)。

 Ⅱ类门诊常见慢性病17种:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(慢性支气管炎、肺气肿)、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、强直性脊柱炎、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、前列腺增生、慢性胰腺炎。

 III类门诊常见慢性病18种:溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性萎缩性胃炎、天疱疮、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、肌萎缩、弥漫性结缔组织病、溶血性贫血、脑垂体瘤、慢性骨髓炎、高尿酸血症、腰椎间盘突出。

门诊特殊慢性病分为I类门诊特殊慢性病和Ⅱ类门诊特殊慢性病。一个结算年度内个人先自付800元后,I类门诊特殊慢性病按85%报销,单个病种报销限额为9000元/年,患两种及以上I类慢性病的,每增加一个病种,年最高限额实行累计增加;Ⅱ类门诊特殊慢性病按90%报销,报销不设限额

 I类门诊特殊慢性病9种,分别是:血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、心脏瓣膜置换术后、肝豆状核变性、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)、慢性肾炎。

 Ⅱ类门诊特殊慢性病11种,分别是:再生障碍性贫血、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、肌萎缩侧索硬化症、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征。

城乡居民:

在参保县(市、区)域内定点医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为 55%,不设起付线,普通门诊单次报销限额(含一般诊疗费):一级以下定点医疗机构 20 元/次/日,一级定点医疗机构 30 元/次/日二级定点医疗机构,单次报销限额 20 元/次/日

以个人为单位设定普通门诊统筹报销限额,年度报销限额为 150 元/人,以个人为单位使用,家庭成员间不可统筹使用。

常见慢性病门诊报销额度=(政策范围内医药费用-起付线)× 报销比例。起付线 200 元/年,报销比例省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为 60%;省外一级及以上医疗机构发生的常见慢性病门诊医疗费用报销比例为 50%,报销限额:2500 元/年,患两种及以上慢性病的,每增加一个病种,年最高限额增加 500 元,同一慢性病人年最高限额 4500 元

 常见慢性病病种40种:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)、视网膜黄斑变性、溶血性贫血、前列腺增生、慢性萎缩性胃炎、脑垂体瘤、慢性胰腺炎、慢性骨髓炎、高尿酸血症、腰椎间盘突出、自身免疫性肝病、天疱疮、慢性肾脏病(非透析治疗)。

特殊慢性病门诊。特殊慢性病省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。省外一级及以上医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用,起付线设定为 2000 元/年,报销比例 65%,保底报销比例 45%。年度内按就诊最高类别医疗机构计算 1 次起付线。

 特殊慢性病病种20种:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、肌萎缩侧索硬化症。

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